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事故调查与根源分析 培训课程大纲 课程时间： 2天 培训对象：事故调查和根源分析课程是为那些参与事故调查的人员而设计的，特别是针对组织事故调查的小组成员，或审查和编写事故调查报告的领导、安全管理专业人员、政府机构等而设计的。 课程目的： 事故调查和事故根源分析是一门技术性较强的培训课程。本课程通过讲述基本概念、小组分析讨论和原理应用等形式，让学员充分理解相关概念和原理；熟悉掌握调查工具和事故根源分析技术；掌握收集现场证据、证人面谈、根源分析、识别直接原因、间接原因和系统原因、制定纠正和预防措施等方面基本技巧；了解事故调查人员的任务和职责；能够参与、组织和领导相关的事故调查，起草、完成或审查审批事故调查报告。 课程收益：（1）掌握事故调查的基本概念和理论基础； （2）掌握事故调查与根源分析的步骤与技巧。 培训方式：讲解+视频播放+案例分析+经验分享+讨论互动+练习 课程大纲： n 模块一：事故调查基本概念 – 案例分享：山谷里的救护车 – “事件” 与 “事故”的区别？ – 国家的事故分类与责任追究 – 国家行政责任追究规定 – 术语定义 – 为什么要进行事故调查 案例分析 ü 2005 英国油库大爆炸 ü Piper Alpha 案例与录像 ü 深水地平线爆炸泄露事故 ü 电力案例 事故调查的目的？ 事故调查的误区 ü 案例分析：玛丽发错药 ü 先进的事故调查 ü 中国式的事故调查 一般事故调查的通病 n 模块二：事故预防机制与理论基础 – 什么是“根源分析” – 典型案例分析 – 事故引发机制与原理 骨牌模型 奶酪模型 能量模型 传染病模型 损失起因模式 损失起因与事故调查模式 多重起因理论 – 当代事故的特点 n 模块三：如何开展事故调查与根源分析 – 准备阶段：您做好准备了吗？ 事故调查工具包 事故调查全过程 现场调查 现场调查工具 – 第一阶段：调查阶段 第1步：收集证据 ü 事故现场管理 ü 4 P关键要素 ü 与证人面谈技巧 第2步：找出关键起因 ü 证据收集卡 ü 填写证据收集卡 ü 录像1：叉车事故1 – 第二阶段：分析阶段 第3步：根源分析 ü 如何进行根源分析 ü 分析技巧：5Whys ü 直接原因 ü 间接原因 ü 系统原因（事故树） 第4步：确定整改建议 ü 策略 ü 立即纠正措施 ü 中期整改方案 ü 长期预防计划 – 第三阶段：整改阶段 第5步：完成事故调查与根源分析报告 ü 事故调查报告大纲 ü 主体内容 ü 结构 ü 编排 ü 送交与审批 第6步：跟踪整改进展 ü 监测进展 ü 确认与关闭 n 模块三：案例实操练习
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